اختلالات غدد بزاقــی

اختلالات غدد بزاقی مشتمل بر علل التهابی، باکتریایی، ویروسی و نئوپلاستیک هستند. تظاهر این اختلالات میتواند به صورت حاد، راجعه یا مزمن باشد. سیالادنیت حاد چرکی به صورت درد و تورم با شروع سریع تظاهر میکند و درمان آن مشتمل بر آنتی بیوتیک، ماساژ بزاقی، مایع درمانی و مصرف محرکهای ترشح بزاق مثل آب لیمو یا قرصهای مکیدنی ویتامین C است. علل ویروسی شامل اوریون و HIV هستند و درمان آنها نیز درمان بیماری زمینهای است. سیالادنیت راجعه یا مزمن بیشتر ناشی از علل التهابی است تا عفونی و نمونههایی از آنها شامل پاروتیت راجعه کودکان و سنگ بزاقی هستند. التهاب معمولا ناشی از انسداد بهوسیله سنگ یا تنگی مجرا است. درمان با هدف برطرف کردن انسداد صورت میپذیرد. احتمال بروز تومورهای خوشخیم و بدخیم در غدد بزاقی وجود دارد که معمولا به صورت توده گردنی مجزای بدون درد تظاهر میکنند. تشخیص به کمک تصویر برداری (سونوگرافی، CT و MRI) و بیوپسی (در ابتدا به کمک نمونه برداری با سوزن نازک [FNA]) مسجل میگردد. به طور کلی بیشتر تومورهای غدد بزاقی خوشخیم هستند و به کمک برداشت جراحی درمان میشوند.

بزاق ترکیب پیچیدهای از الکترولیتها، آنزیمها و ماکرومولکولها است که کارکرد ترکیبی آنها نقشهای متعدد و مهم ذیل را داراست: لغزانسازی برای کمک به بلع و هضم غذا؛ هضم نشاستهها به کمک آمیلاز بزاق؛ تعدیل طعم غذاها؛ محافظت در برابر پوسیدگیهای دندانی، و دفاع در برابر پاتوژنها. غدد بزاقی اصلی مشتمل بر پاروتید، تحت فکی و زیرزبانی هستند. غدد بزاقی فرعی مخاطها، زبان، حفره دهان و حلق را پوشاندهاند.

بیماریهای غدد بزاقی اصلی گاهی اوقات در مراقبتهای اولیه دیده میشوند (جدول ۱). سیالادنیت انسدادی (ناشی از سنگ یا تنگی) مسوول تقریبا نیمی از اختلالات خوشخیم غدد بزاقی است. نئوپلاسمهای غدد بزاقی نسبتا نادر هستند و ۶% از تمام تومورهای سروگردن را به خود اختصاص میدهند و میزان بروز کلی آنها ۸-۲ مورد در هر ۱۰۰,۰۰۰ نفر در ایالات متحده است. عفونتها و التهابات غدد بزاقی تظاهرات بسیار متفاوتی دارند (جدول ۲). یک رویکرد نظاممند در ارزیابی باعث افزایش احتمال تشخیص صحیح و درمان مناسب میشود

اختلالات التهابی

سیالادنیت حاد چرکی

سیالادنیت حاد یک التهاب باکتریایی غدد بزاقی است. این بیماری معمولا یک غده بزاقی اصلی و بیش از همه غده پاروتید را درگیر میکند و در بیماران دچار اختلالات طبی، بستری یا پس از اعمال جراحی مشاهده میشود. به نظر میرسد عفونت رتروگراد باکتریایی از حفره دهان عامل ایجاد این بیماری باشد. توقف جریان بزاق به دنبال دهیدراتاسیون یا کاهش مصرف خوراکی، امکان مهاجرت باکتریها به داخل پارانشیم غده را فراهم میآورد.

عوامل مستعدکننده برای سیالادنیت حاد شامل دیابت قندی، هیپوتیروییدی، نارسایی کلیه، و سندرم شوگرن هستند. استفاده از برخی داروهای خاص خصوصا داروهای دارای خواص آنتیکولیندژیک میتواند باعث کاهش جریان بزاق شود. سنگ بزاقی و تنگی مجرا میتوانند جریان بزاق را مختل کنند و بیمار را مستعد عفونت حاد نمایند، اما معمولا باعث عفونت مزمن یا عود کننده میشوند. شایعترین علت باکتریایی سیالادنیت حاد، استافیلوکوک اورئوس است که در ۹۰%-۵۰% موارد کشت داده میشود. گونههای استرپتوکوک و هموفیلوس آنفلوانزا نیز از علل شایع هستند.

بیماران مبتلا به سیالادنیت حاد معمولا با شروع ناگهانی درد و تورم در غده مبتلا مراجعه میکنند. معاینه فیزیکی ممکن است سفتی، تورم و تندرنس موضعی شدید را نشان دهد. ماساژ غده ممکن است خروج چرک را از مجرای مربوط به آن غده در داخل دهان به دنبال داشته باشد (شکل۲). این ترشح باید برای راهنمایی در درمان آنتیبیوتیکی کشت داده شود.

تدابیر درمانی مشتمل بر درمان عفونت و اصلاح عامل طبی زمینهای و عوامل مستعد کننده هستند. این اقدامات شامل تحریک جریان بزاق به کمک کمپرس گرم، تجویز عوامل محرک ترشح بزاق مثل آبلیمو یا قرصهای مکیدنی ویتامین C، مایع درمانی، ماساژ غده بزاقی و بهداشت دهانی هستند. درمان آنتیبیوتیکی تجربی با هدف پوشاندن ارگانیسمهای بیهوازی و گرم مثبت که اغلب به پنیسیلین نیز مقاوم هستند آغاز میشود و بنابراین پنیسیلینهای تقویت شده حاوی مهار کنندههای بتا لاکتاماز (مثل آموکسی سیلین- کلاوولانات) توصیه میشوند. در صورت امکان درمان باید براساس نتیجه کشت صورت پذیرد. به ندرت سیالادنیت حاد چرکی میتواند منجر به ایجاد آبسه شود که در این موارد تخلیه جراحی اندیکاسیون پیدا میکند.

پاروتیت راجعه کودکان

پاروتیت راجعه کودکان یک بیماری التهابی غده پاروتید است که به صورت حملههای راجعه تورم و درد تظاهر پیدا میکند. علت این اختلال روشن نیست. کودکان معمولا دچار حملههای تورم حاد یا تحت حاد غده پاروتید همراه با تب، احساس کسالت و درد میشوند (شکل۳). این بیماری معمولا یک طرفه است اما میتواند هر دو سمت را هم درگیر کند. دورههای بیماری میتوانند چند روز تا چند هفته طول بکشند و هرچند ماه یک بار تکرار میشوند. درمان مشتمل بر مراقبت حمایتی با مایع درمانی کافی، ماساژ غده، کمپرس گرم، مصرف تحریک کنندههای ترشح بزاق و آنتیبیوتیکها هستند. نشان داده شده است که سیالاندوسکوپی باعث کاهش دفعات و شدت حملات این بیماری میشود. این بیماری معمولا با رسیدن به سن بلوغ خود به خود بهبود پیدا میکند و به ندرت نیاز به جراحی پیدا میشود.

سیالادنیت مزمن

مشخصه سیالادنیت مزمن، دورههای مکرر درد و التهاب ناشی از کاهش جریان بزاق و استاز بزاق است. به نظر میرسد عامل برانگیزاننده اولیه انسداد مجرای بزاقی به علت سنگ، تنگی، اسکار، جسم خارجی یا فشار خارجی ناشی از تومور باشد. واکنشهای التهابی مکرر باعث تخریب پیشرونده آسینار همراه با فیبروز و سیالکتازی میشود.

بیماران مبتلا به سیالادنیت مزمن باید به کمک شرح حال، معاینه فیزیکی و احتمالا تصویربرداری تحت ارزیابی قرار گیرند و اختلال زمینهای درمان شود. بیماران معمولا دچار تورم و تندرنس راجعه یا خفیف غده مبتلا خصوصا موقع غذا خوردن میشوند. معاینه فیزیکی ممکن است در ابتدا بزرگی غده را نشان بدهد اما در مراحل پیشرفته بیماری این یافته برعکس است. ماساژ دادن غده به سمت دهانه مجرای آن اغلب بزاق مشهودی خارج نمیکند. ارزیابی باید بر یافتن علل مستعد کننده مثل سنگ یا تنگی متمرکز باشد. در صورتی که علتی یافت نشود درمان، محافظه کارانه و مشتمل بر مصرف محرکهای ترشح بزاق، مایع درمانی و داروهای ضد التهاب خواهد بود. در موارد شدید برداشتن غده اقدامی بیخطر و موثر خواهد بود و احتمال خشکی دهان هم اندک است.

سنگ بزاقی

بیماری سنگ بزاقی به علت ایجاد سنگ در مجاری بزاقی ایجاد میشود. غده تحت فکی شایعترین غده درگیر است (۹۰%-۸۰% موارد) و تقریبا تمام موارد دیگر غده پاروتید را درگیر میکنند. سنگهای بزاقی از رسوب نمکها و پروتئینها به ویژه کربنات کلسیم تشکیل میشوند.

بیماران مبتلا به سنگ بزاقی معمولا دچار درد و تورم بعد از غذا خوردن میشوند. این بیماران ممکن است سابقه حملات عود کننده سیالادنیت حاد چرکی را داشته باشند. در معاینه لمس دو دستی در طول مسیر مجرای غده ممکن است وجود سنگ را نشان بدهد. سونوگرافی و CT بدون ماده حاجب برای تشخیص سنگ واجد صحت هستند (شکل ۴).

درمان اولیه مشتمل بر درمان هرگونه عفونت حاد و سپس خارج کردن سنگ با جراحی است (شکل ۵). رویکرد جراحی به محل واقع شدن سنگ بستگی دارد. سنگهای تحت فکی قابل لمس در قسمت قدامی کف دهان معمولا تحت بیحسی موضعی از داخل دهان قابل خارج کردن هستند. سنگهای تحت فکی نزدیک ناف غده ممکن است نیازمند خارج کردن خود غده باشند. درمان سنگهای مجرای پاروتید دشوارتر است و ممکن است نیازمند پاروتیدکتومی باشد. یک روش جایگزین برای جراحی باز، سیالاندوسکوپی است که در آن یک آندوسکوپ کوچک (۶/۱-۸/۰ میلیمتری) نیمه انعطافپذیر به داخل مجرای غده هدایت میشود و امکان خارج کردن سنگ را فراهم میآورد. مطالعات متعدد برتری این روش را بر جراحی از نظر خارج کردن سنگ، برطرف کردن علایم، حفظ کردن غده و بیخطری نشان دادهاند.

عفونتهای ویروسی

اوریون

اوریون شایعترین علت غیرچرکی سیالادنیت حاد است و ۸۵% از موارد در کودکان زیر ۱۵ سال روی میدهد. این بیماری بسیار مسری است و از طریق ریزقطرههای ترشحات بزاق، بینی و ادرار منتقل میشود. پاروتیت خود را به صورت درد و ادم موضعی، گوش درد و تریسموس نشان میدهد. بیشتر موارد دوطرفه هستند اگرچه بیماری معمولا از یک سمت شروع میشود. تشخیص از طریق سرولوژی ویروس تایید میشود. درمان مشتمل بر اقدامات محافظه کارانه مثل مایع درمانی، بهداشت دهانی و کنترل درد است. ادم معمولا ظرف چند هفته برطرف میشود. واکسیناسیون که معمولا تا سن ۶-۴ سال کامل میشود، در پیشگیری از اوریون ۸۸% موثر است و میزان بروز آن را تا ۹۹% کاهش میدهد.

بیماری ناشی از HIV

بیماری غدد بزاقی ناشی از HIV خود را به صورت بزرگی کیستی غدد بزاقی اصلی نشان میدهد. این کیستهای لنفواپیتلیال ممکن است تظاهر اولیه بیماری باشند یا در مراحل دیررس ظاهر شوند. این بیماری خود را به صورت بزرگی تدریجی و بدون تندرنس یک یا چند غده بزاقی اصلی نشان میدهد و غده پاروتید شایعترین محل درگیری است. بیمار ممکن است به دنبال افت کارکرد بزاقی دچار خشکی دهان شود و تظاهری شبیه به سندرم شوگرن داشته باشد. تصویر برداری معمولا کیستهای دارای تراکم پایین و لنفادنوپاتی منتشر را نشان میدهد. درمان مشتمل بر درمان ضد رترو ویروسی، بهداشت دهانی و محرکهای ترشح بزاق است.

نئوپلاسمها

خوشخیم

نئوپلاسمهای خوشخیم غدد بزاقی معمولا به صورت تودههای گردنی یا پاروتید بیعلامت، بدون درد و با رشد آهسته تظاهر میکنند (شکل۶). شایعترین نئوپلاسمهای غدد بزاقی در کودکان همانژیوم، ناهنجاریهای لنفاتیک، و آدنوم پلئومورف هستند. با این حال بیش از ۵۰% تومورهای توپر غدد بزاقی در کودکان بدخیم هستند. در بزرگسالان، آدنوم پلئومورف شایعترین نئوپلاسم غدد بزاقی است. تشخیص نیازمند بیوپسی با FNA و سونوگرافی، CT یا MRI است. در مورد برخی تومورها خصوصا آدنوم پلئومورف احتمال تبدیل شدن به بدخیمی در طول زمان وجود دارد بنابراین، این تومورهای مقاوم به پرتودرمانی معمولا به روش جراحی برداشته میشوند. تومورهای بزاقی معمولا باید به صورت کامل خارج شوند تا ضمن تایید تشخیص، میزان موربیدیته و مرگومیر کاهش پیدا کند.

بدخیم

بدخیمیهای غدد بزاقی نسبتا نادر هستند به طوری که در یک بررسی جمعیتی تنها ۱۶% از تومورهای غدد بزاقی بدخیم بودهاند. بیشتر نئوپلاسمهای غده پاروتید خوشخیم هستند (جدول۳)، با این حال احتمال بدخیم بودن تومورهای غدد بزاقی تحت فکی، زیر زبانی و غدد بزاقی فرعی بیشتر است. افتراق یک نئوپلاسم بدخیم از خوشخیم از ابتدا ممکن است بدون انجام بیوپسی غیرممکن باشد. هر دو نوع نئوپلاسم معمولا به صورت یک توده بدون درد در غده ظاهر میشوند. یافتههای که به نفع بدخیمی در نظر گرفته میشوند شامل درد، فلج صورت، چسبیدن توده به پوست یا بافت زیرین و لنفادنوپاتی گردنی قابل لمس هستند (شکل ۷). بیمارانی که دچار ضعف غیر حاد عضلات صورت شدهاند باید به وسیله معاینه و تصویر برداری تحت ارزیابی قرار گیرند. در صورت یافتن توده، ارجاع فوری به متخصص گوش و حلق و بینی اندیکاسیون دارد.

ارزیابی اولیه شامل تصویربرداری به کمک CT با ماده حاجب و/یا یا MRI و تشخیص بافتی به کمک FNA است. شایعترین نوع بافتشناختی تومورهای بدخیم غدد بزاقی شامل کارسینوم موکواپیدرمویید و کارسینوم آدنوییدسیستیک هستند. با شیوع کمتر کارسینوم سلول سنگفرشی صورت یا پوست سر میتواند به صورت متاستاز به غدد پاروتید تظاهر پیدا کند. بیشتر بدخیمیهای غدد بزاقی به روش جراحی درمان میشوند بنابراین ارجاع فوری در صورت مشکوک بودن به توده توصیه میشود (جدول ۴)

مترجم: دکتر حسام جهاندیده

منبع:

Wilson KF, et al. Salivary Gland Disorders. American Family Physician June 1, 2014; ۸۹: ۸۸۲-۸