درمان چین و چروک صورت با تزریق بوتاکس

تزریق توکسین بوتولینوم برای درمان چینوچروک صورت شایعترین اقدام زیبایی است که در ایالات متحده انجام میشود. تزریق توکسین بوتولینوم خصوصا در یک سوم فوقانی صورت در عین داشتن نتایجی قابل پیشبینی، عوارض جانبی اندکی دارد و با رضایتمندی بالای بیمار همراه است.

مکانیسم اثر

چینوچروکهای صورت به علت آتروفیدرم و انقباض مکرر عضلات زیر پوستی صورت ایجاد میشوند. تزریق مقادیر اندک توکسین بوتولینوم در عضلات پیش فعال خاص، باعث شل شدن موضعی عضله و در نتیجه صاف شدن پوست روی آن و کاهش چینوچروکها میشود.

توکسین بوتولینوم یک نوروتوکسین قوی است که از باکتری کلستریدیوم بوتولینوم مشتق میشود. این ماده تاثیرات خود را از طریق مهار آزادسازی استیل کولین در پیوستگاه عصبی- عضلانی که منجر به عصبزدایی شیمیای موقت میشود اعمال میکند. تاثیرات توکسین بوتولینوم بر عضلات هدف در طول زمان کاهش مییابد و پیامدهی عصبی- عضلانی و قابلیت انقباض عضله به حالت عادی باز میگردد.

اندیکاسیونها

توکسین بوتولینوم به مدت بیش از ۲۰ سال برای درمان انواع اختلالات از جمله بلفارواسپاسم، استرابیسم، دیستونی گردن، میگرن، هیپرهیدروز (تعریق بیش از حد) و اسپاستیسیتی عضلانی مورد استفاده قرار گرفته است. استفاده از توکسین بوتولینوم برای مصارف زیبایی اولینبار در سال ۲۰۰۲ برای درمان عضلات ناحیه گلابلا که باعث ایجاد خط زخم میشوند مورد تایید قرار گرفت و سپس در سال ۲۰۱۳ استفاده از آن برای درمان بخش لترال عضله اوربیکولاریس چشمی که عامل ایجاد چروک کنار چشم است تایید شد؛ با این حال از آن به صورت غیر تایید شده (Off-label) برای درمان تمام مشکلات زیبایی صورت استفاده میشود. توکسین بوتولینوم درمان انتخابی برای چینوچروکهای یک سوم فوقانی صورت (خط اخم، خطوط عرضی پیشانی و چروک کنار چشم) است. همچنین از این ماده در دو سوم تحتانی صورت هم استفاده میشود اما این تزریقات از نظر تکنیکی دشوار هستند و یک استفاده تخصصی محسوب میشوند.

آناتومی

ویژگی منحصر به فرد عضلات حالت دهنده صورت، اتصال بافت نرمی آنها به پوست از طریق سیستم عضلانی- آپونوروتیک سطحی است (شکل۱) که با اتصالات استخوانی بیشتر عضلات بدن متفاوت است. زمانی که عضلات صورت منقبض میشوند پوست روی آنها نیز حرکت میکند و بدین ترتیب چروکهای غیر ثابتی با زاویه عمود نسبت به جهت انقباض عضله ایجاد میشود (شکل۲).

چین و چروکهای ناحیه گلابلا یا خط اخم، خطوطی عمودی هستند که بین قسمتهای مدیال ابروها ایجاد میشوند. عضلات مرتبط با ایجاد خطهای اخم یعنی مجموعه عضلات پایین برنده گلابلا شامل عضلات کوروگاتور سوپرسیلی، پروسروس و دپرسور سوپرسیلی هستند. انقباض این عضلات باعث کشیده شدن ابروها به سمت پایین و مدیال میشود (شکل۳).

انتخاب بیماران

بیماران دارای چروکهای غیر ثابت، چشمگیرترین پاسخ را به درمان توکسین بوتولینوم میدهند و بنابراین کاندیدای ایدهآلی برای درمان هستند (شکل ۴). بیماران دارای چروکهای ثابت که در حال استراحت هم مشهود هستند (شکل۵) نیز کاندیدای درمان به شمار میروند اما نتایج در این بیماران کندتر ظاهر میشود و ممکن است به ۳-۲ تزریق متوالی توکسین بوتولینوم برای بهبود قابل توجه نیاز داشته باشند.

خطوط ثابت عمیق ممکن است پاسخ کاملی به تزریق توکسین بوتولینوم به تنهایی ندهند و به درمانهای ترکیبی با پرکنندههای درم یا سایر اقدامات زیبایی به منظور حصول نتایج بهینه نیاز پیدا کنند. تعیین انتظارات واقع بینانه در زمان مشاوره اولیه برای رضایتمندی بیمار و موفقیت در تزریق توکسین بوتولینوم حایز اهمیت است. کنتراندیکاسیونهای تزریق توکسین بوتولینوم شامل اسکارهای کلوییدی، اختلالات عصبی- عضلانی (مثل میاستنی گراو)، آلرژی به مواد تشکیل دهنده فرآوردههای توکسین بوتولینوم، انتظارات غیر واقع بینانه و اختلال بد شکل انگاری بدن هستند (جدول۱).

فرآوردههای توکسین بوتولینوم

باکتری کلستریدیوم بوتولینوم ۸ سروتیپ از پروتئین توکسین بوتولینوم تولید میکند (A،B،C،CB،D،E،F و G). سروتیپ A توکسین بوتولینوم قویترین نوع است و برای درمانهای زیبایی مورد استفاده قرار میگیرد. سروتیپ B توکسین بوتولینوم برای اختلالات طبی مثل دیستونی مورد استفاده دارد. در حال حاضر سه فرآورده سروتیپ A توکسین بوتولینوم از سوی FDA برای استفاده زیبایی در درمان عضلات ناحیه گلابلا که باعث ایجاد خطوط اخم میشوند مورد تایید قرار گرفتهاند: اونابوتولینوم توکسین A (بوتاکس)، آبوبوتولینوم توکسین A (دیسپورت) و اینکوبوتولینوم توکسین A (زئومین) هر سه فرآورده سروتیپ A یک پروتئین ۱۵۰ کیلو دالتونی اصلی توکسین بوتولینوم را دارا هستند و تفاوت آنها در وجود پروتئینهای پیچیده پیرامون نوروتوکسین اصلی است. اونابوتولینوم توکسین A و آبوبوتولینوم توکسین A حاوی پروتئینهای ترکیبی هماگلوتینین هستند در حالی که اینکوبوتولینوم توکسین A فاقد پروتئینهای ترکیبی است. فقدان پروتئینهای ترکیبی ممکن است خاصیت آنتیژن زایی و در نتیجه ایجاد آنتیبادی ضد توکسین بوتولینوم را کاهش دهد، با این حال تاکنون اهمیت بالینی پروتئینهای ترکیبی مشخص نشده است. فرآوردههای توکسین بوتولینوم به جای یکدیگر قابل استفاده نیستند زیرا فرمولاسیون، دوز و پاسخ بالینی آنها با یکدیگر متفاوت است.

مشاوره زیبایی

نواحی مشکلدار صورت به طور همزمان به وسیله پزشک و بیمار و با استفاده از یک آینه دستی، حین مشاوره مورد ارزیابی قرار میگیرند. به غیر قرینگیهایی مثل هم ارتفاع نبودن ابروها و اندازه شکاف پلکها توجه میشود. نواحی نیازمند درمان اولویتبندی میشوند و درباره گزینههای درمانی و نیز نتایج مورد انتظار و عوارض احتمالی بحث میشود. توکسین بوتولینوم در حال حاضر تنها درمان مورد تایید FDA برای چینو چروکهای غیر ثابت است. گزینههای درمانی برای چین و چروکهای ثابت شامل اقدامات بازسازی سطح پوست (مثل پیلینگ شیمیایی، میکرو درم ابریژن و لیزر)، فرآوردههای موضعی (مثل رتینوییدها) و اقدامات جراحی هستند. مستندسازی با گرفتن عکس در تمام اقدامات زیبایی توصیه میشود. تصاویر صورت در حالات ثابت و حرکات صورت معمولا پیش از درمان و ۲ هفته پس از آن یعنی زمانی که تاثیرات بالینی آشکار شدهاند ثبت میگردد.

مرحله آمادهسازی

در مرحله آمادهسازی برای تزریق توکسین بوتولینوم یا هرگونه روش تزریقی دیگر میتوان با توصیه به بیمار مبنی بر قطع مصرف آسپرین و هر نوع مکمل دارویی یا تغذیهای دارای خواص ضد انعقادی به مدت دو هفته پیش از درمان، کبودی را به حداقل رساند. معمولا نیازی به بیحسی قبل از تزریق توکسین بوتولینوم وجود ندارد.

تزریق توکسین بوتولینوم

توکسین بوتولینوم معمولا به صورت پودر تولید میشود و در زمان تزریق با استفاده از نرمال سالین استریل به صورت محلول در میآید. حجمهای رقیق کننده از ۴-۱ میلیلیتر به ازای هر ویال ۱۰۰ واحدی متغیر هستند. دوز توکسین بوتولینوم تزریق شده در ناحیه عضلات گلابلا برای درمان خط اخم به فرآورده توکسین بوتولینوم و حجم عضلات هدف بستگی دارد. در جدول ۲ دوزهای آغازین برای درمان خط اخم برای سه محصول توکسین بوتولینوم مورد تایید FDA آورده شده است. مجموعه عضلات هدف ناحیه گلابلا با درخواست از بیمار برای اخم کردن قابل شناسایی هستند و تزریق به داخل عضلات منقبض شده انجام میشود (شکل ۶).

حجم اندکی از محلول توکسین بوتولینوم معمولا در حد ۱ سیسی یا کمتر با استفاده از سوزن یک اینچی شماره ۳۰ تزریق میشود. پنج نقطه تزریق وجود دارند که شامل یک تزریق در عضله پروسروس و ۲ تزریق در هر عضله کوروگاتور در هر سمت هستند. معمولا از توکسین بوتولینوم برای درمان سایر خطوط یک سوم فوقانی صورت مثل خطوط عرضی پیشانی با تزریق در عضله فرونتالیس و چروکهای کنار چشم با تزریق در قسمتهای لترال عضله اوربیکولاریس چشمی استفاده میشود. سوزش موضعی یا احساس گزش حین تزریق معمولا از سوی بیمار ذکر میشود و ظرف چند دقیقه برطرف میگردد.

مراقبتهای بعد از تزریق

از بیماران خواسته میشود تا ۴ ساعت پس از تزریق از دراز کشیدن به پشت خودداری کنند. همچنین بیمار نباید ناحیه درمان شده را ماساژ دهد یا از کمپرس گرم استفاده کند و از انجام فعالیتهای ایجاد کننده برافروختگی صورت (مثل ورزش سنگین، مصرف الکل یا استفاده از وان آب داغ) در روز درمان خود داری کند. هدف از این مراقبتها به حداقل رساندن احتمال پخش شدن توکسین است هرچند این توصیهها مبتنی بر کارآزماییهای شاهددار تصادفی شده نیستند.

نتایج و پیگیری

کاهش نسبی در کارکرد عضلات ناحیه گلابلا تا روز سوم پس از تزریق توکسین بوتولینوم مشهود است و حداکثر کاهش ۲ هفته پس از تزریق خود را نشان میدهد. شکل ۷ کاهش خطوط غیر ثابت اخم را یک ماه پس از درمان مجموعه عضلات ناحیه گلابلا با ۲۰ واحد اونابوتولینوم توکسین A نشان میدهد.

بازگشت کارکرد عضلانی تدریجی است و معمولا ۴-۳ ماه پس از درمان مشاهده میشود. درمان مجدد زمانی که انقباض عضلات در ناحیه درمان شده قابل مشاهده هستند اما خطوط صورت هنوز به وضعیت پیش از درمان خود بازنگشتهاند، توصیه میشود. پس از تزریقهای مکرر تاثیرات توکسین بوتولینوم ممکن است حالت طول کشیده پیدا کنند و در برخی بیماران میتواند فاصله درمانها را بیشتر از ۴-۳ ماه کرد.

عوارض

عوارض تزریق توکسین بوتولینوم برای مقاصد زیبایی ناشایع و در صورت بروز هم معمولا خفیف و گذرا هستند. این عوارض را میتوان به واکنشهای تزریقی و تاثیرات ناخواسته توکسین بوتولینوم تقسیم کرد (جدول۳)

واکنشهای تزریقی

تزریق توکسین بوتولینوم برای به حداقل رساندن ناراحتی و کبودی با استفاده از سوزن نازک انجام میشود. اریتم خفیف، ادم و تندرنس در محل تزریق مورد انتظار است و ظرف یک روز برطرف میشود. کبودی شایع است و از معلوم بودن محل ورود سوزن تا اکیموز در حد یک سکه که ممکن است برطرف شدن آن تا دو هفته طول بکشد متفاوت است. استفاده از یخ و کمپرس در محل کبودی میتواند از گسترش اندازه آن جلوگیری کند. به دنبال تزریقات ناحیه صورت احتمال بروز سردرد وجود دارد که اغلب خفیف است و ظرف چند روز پس از درمان به صورت خودبهخود بهبود پیدا میکند. گزارشهایی در مورد سردردهای شدید ایدیوسنکراتیک که ۴-۲ هفته به طول انجامیدهاند وجود دارد. میتوان بسته به شدت سردرد از داروهای ضدالتهاب غیر استروییدی (NSAID) یا مسکنهای اوپیوییدی کمک گرفت. عفونت نادر است اما در هر اقدامی که سد پوستی را بشکند متحمل است. بیحسی یا اختلال حسی در محل تزریق نادر است اما ممکن است به دنبال وارد شدن تروما به عصب مشاهده شود. وجود اضطراب در اقدامات تزریقی شایع است. حملات وازوواگال همراه با اضطراب شدید متحمل هستند و بنابراین توصیه میشود دستورالعملها و داروهای اورژانسی مناسب در صورت انجام درمانهای تزریقی در مطب، فراهم باشند.

تاثیرات ناخواسته

عوارض مرتبط با اثرات توکسین بوتولینوم شیوع کمتری نسبت به واکنشهای تزریقی دارند و اصولا به علت عصبزدایی موقت عضلات مجاور در خارج از محدوده مورد نظر درمان ایجاد میشوند. این عوارض وابسته به تکنیک هستند و با افزایش مهارت تزریق کننده کاهش پیدا میکنند. پتوز موقت پلک (افتادگی پلک فوقانی) ناشایع (۵%%) اما برای بیمار ناراحت کننده است. این عارضه تقریبا همیشه یک طرفه است و به صورت پایین افتادگی پلک مبتلا به میزان ۳-۲ میلیمتر مشاهده میشود که معمولا به علت خستگی عضلانی در انتهای روز بارزتر است (شکل ۸). بلفاروپتوز به علت مهاجرت عمقی توکسین بوتولینوم از طریق فاشیای سپتوم اربیت به عضله لواتورپلک فوقانی که عضله مسئوول بالا کشیدن پلک فوقانی است، ایجاد میشود.

از میزان بروز پتوز پلک با قرار دادن محلهای تزریق توکسین بوتولینوم به میزان حداقل ۱ سانتیمتر بالاتر از لبه سوپرا اربیتال در محل خط عبورکننده از وسط مردمک به هنگام درمان عضله کوروگاتور کاسته میشود. میتوان با استفاده از فرآوردههای چشمی حاوی ترکیبات آلفا- آدرنرژیک مثل قطره بدون نسخه نفازولین ۰۲۵/۰% – فنیلافرین ۳/۰% یا قطره نسخهای آپراکلونیدین این مشکل را درمان کرد. هر دو دارو باعث انقباض عضله مولر که یک عضله آدرنرژیک بالا برنده پلک فوقانی است میشوند و در نتیجه موجب بالا رفتن پلک فوقانی میگردند. آپراکلونیدین برای موارد مقاوم استفاده میشود و به علت احتمال تشدید یا آشکار کردن گلوکوم زمینهای باید با احتیاط مورد استفاده قرار گیرد. پتوز ابرو و شکل نامطلوب ابرو معمولا ناشی از تاثیرات ناخواسته توکسین بوتولینوم بر عضله فرونتالیس هستند. برخی از این عوارض با تزریق توکسین بوتولینوم در عضلات آنتاگونیست عضله درگیر قابل اصلاح هستند با این حال عوارض ناشی از درگیر شدن عضلات مجاور موقت هستند و با کاهش اثرات توکسین بوتولینوم به صورت خودبهخود برطرف میشوند. غیرقرینگی صورت میتواند ناشی از یکسان نبودن دوز توکسین بوتولینوم تزریق شده باشد. داشتن تکنیک یکنواخت و توجه دقیق به حجم داروی تزریقی در زمان درمان میتواند از میزان بروز غیرقرینگی بکاهد.

یکی دیگر از عوارض نادر همراه با تزریق توکسین بوتولینوم تشکیل آنتی بادی است (در کمتر از ۱% موارد) که میتواند باعث بیتاثیر شدن درمان شود. داروهای مهارکننده پیامدهای عصبی- عضلانی مثل آمینوگلیکوزیدها، کینیدین، آنتیکولینرژیکها و شل کنندههای عضلانی میتوانند باعث تشدید اثرات توکسین بوتولینوم شوند. آبوبوتولینوم A در بیماران مبتلا به آلرژی به شیر گاو کنتراندیکاسیون دارد زیرا در ترکیبات آن پروتئین گاوی وجود دارد. واکنشهای آلرژیک و بیش حساسیتی فوری با وجود بسیار نادر بودن ممکن هستند و نشانه آنها بروز کهیر، ادم و احتمالا آنافیلاکسی است. استفاده از دستورالعملها و داروهای اورژانسی استاندارد مثل اپینفرین و متیل پردنیزولون در موارد لزوم به جای دیفن هیدرامین با توجه به اثرات آنتی کولینرژیک آن توصیه میشود. گزارشهای موردی از عوارض جانبی ناشی از گسترش دور دست از محل تزریق به دنبال تزریق مقادیر زیاد توکسین بوتولینوم (به عنوان مثال ۳۰۰ واحد در ساق پا) وجود دارند که شامل ضعف عضلانی ژنرالیزه، پتوز، دیسفاژی، دیزآتری، بیاختیاری ادراری، دشواری در تنفس و مرگ به دنبال اختلال تنفسی بودهاند. گسترش دور دست به دنبال استفاده از توکسین بوتولینوم برای مقاصد زیبایی در محل خط اخم یا سایر نواحی صورت گزارش نشده است. گزارشهای موردی از بروز بوتولیسم به دنبال تزریق توکسین بوتولینوم وجود دارند، با این حال این موارد مربوط به استفاده از انواع تحقیقاتی توکسین بوتولینوم بودهاند که برای استفاده در انسان تایید یا تهیه نشده بودند.

ملاحظات مالی و تعرفهگذاری

کد تزریق توکسین بوتولینوم در صورت برای عصب زدایی شیمیایی عضلات عصبدهی شده توسط عصب صورتی، براساس ترمینولوژی اقدامات درمانی رایج (CPT) معادل ۶۴۶۱۲ است. تزریقات توکسین بوتولینوم برای مقاصد زیبایی به وسیله بیمهها پوشش داده نمیشوند. دستمزد تزریق بسته به واحدهای مورد استفاده و نواحی درمان شده (مثل خط اخم، چروک کنار چشم یا خطوط عرضی پیشانی) برای هر ناحیه از ۵۵۰-۲۵۰ دلار متغیر در ایالات متحده است.

مترجم: دکتر حسام جهاندیده

منبع:

American Family Physician Angust 1, 2014; ۹۰: ۱۶۸-۷۵