بیماری‌های غدد بزاقی
اختلالات غدد بزاقــی
مترجم: دکتر حسام جهاندیده
منبع:
Wilson KF, et al. Salivary Gland Disorders. American Family Physician June 1, 2014; 89: 882-8
اختلالات غدد بزاقي مشتمل بر علل التهابي، باکتريايي، ويروسي و نئوپلاستيک هستند. تظاهر اين اختلالات مي‌تواند به صورت حاد، راجعه يا مزمن باشد. سيالادنيت حاد چرکي به صورت درد و تورم با شروع سريع تظاهر مي‌کند و درمان آن مشتمل بر آنتي بيوتيک، ماساژ بزاقي، مايع درماني و مصرف محرک‌هاي ترشح بزاق مثل آب ليمو يا قرص‌هاي مکيدني ويتامين C است. علل ويروسي شامل اوريون و HIV هستند و درمان آنها نيز درمان بيماري زمينه‌اي است. سيالادنيت راجعه يا مزمن بيشتر ناشي از علل التهابي است تا عفوني و نمونه‌هايي از آنها شامل پاروتيت راجعه کودکان و سنگ بزاقي هستند. التهاب معمولا ناشي از انسداد به وسيله سنگ يا تنگي مجرا است. درمان با هدف برطرف کردن انسداد صورت مي‌پذيرد. احتمال بروز تومورهاي خوش‌خيم و بدخيم در غدد بزاقي وجود دارد که معمولا به صورت توده گردني مجزاي بدون درد تظاهر مي‌کنند. تشخيص به کمک تصوير برداري (سونوگرافي، CT و MRI) و بيوپسي (در ابتدا به کمک نمونه برداري با سوزن نازک [FNA]) مسجل مي‌گردد. به طور کلي بيشتر تومورهاي غدد بزاقي خوش‌خيم هستند و به کمک برداشت جراحي درمان مي‌شوند.
بزاق ترکيب پيچيده‌اي از الکتروليت‌ها، آنزيم‌ها و ماکرومولکول‌ها است که کارکرد ترکيبي آنها نقش‌هاي متعدد و مهم ذيل را داراست: لغزان‌سازي براي کمک به بلع و هضم غذا؛ هضم نشاسته‌ها به کمک آميلاز بزاق؛ تعديل طعم غذاها؛ محافظت در برابر پوسيدگي‌هاي دنداني، و دفاع در برابر پاتوژن‌ها. غدد بزاقي اصلي مشتمل بر پاروتيد، تحت فکي و زيرزباني هستند. غدد بزاقي فرعي مخاط‌ها، زبان، حفره دهان و حلق را پوشانده‌اند.
بيماري‌هاي غدد بزاقي اصلي گاهي اوقات در مراقبت‌هاي اوليه ديده مي‌شوند (جدول ۱). سيالادنيت انسدادي (ناشي از سنگ يا تنگي) مسوول تقريبا نيمي از اختلالات خوش‌خيم غدد بزاقي است. نئوپلاسم‌هاي غدد بزاقي نسبتا نادر هستند و 6% از تمام تومورهاي سروگردن را به خود اختصاص مي‌دهند و ميزان بروز کلي آنها 8-2 مورد در هر 100,000 نفر در ايالات متحده است. عفونت‌ها و التهابات غدد بزاقي تظاهرات بسيار متفاوتي دارند (جدول ۲). يک رويکرد نظام‌مند در ارزيابي باعث افزايش احتمال تشخيص صحيح و درمان مناسب مي‌شود (شکل ۱).
اختلالات التهابي
سيالادنيت حاد چرکي
سيالادنيت حاد يک التهاب باکتريايي غدد بزاقي است. اين بيماري معمولا يک غده بزاقي اصلي و بيش از همه غده پاروتيد را درگير مي‌کند و در بيماران دچار اختلالات طبي، بستري يا پس از اعمال جراحي مشاهده مي‌شود. به نظر مي‌رسد عفونت رتروگراد باکتريايي از حفره دهان عامل ايجاد اين بيماري باشد. توقف جريان بزاق به دنبال دهيدراتاسيون يا کاهش مصرف خوراکي، امکان مهاجرت باکتري‌ها به داخل پارانشيم غده را فراهم مي‌آورد.
عوامل مستعدکننده براي سيالادنيت حاد شامل ديابت قندي، هيپوتيروييدي، نارسايي کليه، و سندرم شوگرن هستند. استفاده از برخي داروهاي خاص خصوصا داروهاي داراي خواص آنتي‌کوليندژيک مي‌تواند باعث کاهش جريان بزاق شود. سنگ بزاقي و تنگي مجرا مي‌توانند جريان بزاق را مختل کنند و بيمار را مستعد عفونت حاد نمايند، اما معمولا باعث عفونت مزمن يا عود کننده مي‌شوند. شايع‌ترين علت باکتريايي سيالادنيت حاد، استافيلوکوک اورئوس است که در 90%-50% موارد کشت داده مي‌شود. گونه‌هاي استرپتوکوک و هموفيلوس آنفلوانزا نيز از علل شايع هستند.
بيماران مبتلا به سيالادنيت حاد معمولا با شروع ناگهاني درد و تورم در غده مبتلا مراجعه مي‌کنند. معاينه فيزيکي ممکن است سفتي، تورم و تندرنس موضعي شديد را نشان دهد. ماساژ غده ممکن است خروج چرک را از مجراي مربوط به آن غده در داخل دهان به دنبال داشته باشد (شکل ۲). اين ترشح بايد براي راهنمايي در درمان آنتي‌بيوتيکي کشت داده شود.
تدابير درماني مشتمل بر درمان عفونت و اصلاح عامل طبي زمينه‌اي و عوامل مستعد کننده هستند. اين اقدامات شامل تحريک جريان بزاق به کمک کمپرس گرم، تجويز عوامل محرک ترشح بزاق مثل آب‌ليمو يا قرص‌هاي مکيدني ويتامين C، مايع درماني، ماساژ غده بزاقي و بهداشت دهاني هستند. درمان آنتي‌بيوتيکي تجربي با هدف پوشاندن ارگانيسم‌هاي بي‌هوازي و گرم مثبت که اغلب به پني‌سيلين نيز مقاوم هستند آغاز مي‌شود و بنابراين پني‌سيلين‌هاي تقويت شده حاوي مهار کننده‌هاي بتا لاکتاماز (مثل آموکسي سيلين- کلاوولانات) توصيه مي‌شوند. در صورت امکان درمان بايد براساس نتيجه کشت صورت پذيرد. به ندرت سيالادنيت حاد چرکي مي‌تواند منجر به ايجاد آبسه شود که در اين موارد تخليه جراحي انديکاسيون پيدا مي‌کند.
پاروتيت راجعه کودکان
پاروتيت راجعه کودکان يک بيماري التهابي غده پاروتيد است که به صورت حمله‌هاي راجعه تورم و درد تظاهر پيدا مي‌کند. علت اين اختلال روشن نيست. کودکان معمولا دچار حمله‌هاي تورم حاد يا تحت حاد غده پاروتيد همراه با تب، احساس کسالت و درد مي‌شوند (شکل ۳). اين بيماري معمولا يک طرفه است اما مي‌تواند هر دو سمت را هم درگير کند. دوره‌هاي بيماري مي‌توانند چند روز تا چند هفته طول بکشند و هرچند ماه يک بار تکرار مي‌شوند. درمان مشتمل بر مراقبت حمايتي با مايع درماني کافي، ماساژ غده، کمپرس گرم، مصرف تحريک کننده‌هاي ترشح بزاق و آنتي‌بيوتيک‌ها هستند. نشان داده شده است که سيالاندوسکوپي باعث کاهش دفعات و شدت حملات اين بيماري مي‌شود. اين بيماري معمولا با رسيدن به سن بلوغ خود به خود بهبود پيدا مي‌کند و به ندرت نياز به جراحي پيدا مي‌شود.
سيالادنيت مزمن
مشخصه سيالادنيت مزمن، دوره‌هاي مکرر درد و التهاب ناشي از کاهش جريان بزاق و استاز بزاق است. به نظر مي‌رسد عامل برانگيزاننده اوليه انسداد مجراي بزاقي به علت سنگ، تنگي، اسکار، جسم خارجي يا فشار خارجي ناشي از تومور باشد. واکنش‌هاي التهابي مکرر باعث تخريب پيشرونده آسينار همراه با فيبروز و سيالکتازي مي‌شود.
بيماران مبتلا به سيالادنيت مزمن بايد به کمک شرح حال، معاينه فيزيکي و احتمالا تصويربرداري تحت ارزيابي قرار گيرند و اختلال زمينه‌اي درمان شود. بيماران معمولا دچار تورم و تندرنس راجعه يا خفيف غده مبتلا خصوصا موقع غذا خوردن مي‌شوند. معاينه فيزيکي ممکن است در ابتدا بزرگي غده را نشان بدهد اما در مراحل پيشرفته بيماري اين يافته برعکس است. ماساژ دادن غده به سمت دهانه مجراي آن اغلب بزاق مشهودي خارج نمي‌کند. ارزيابي بايد بر يافتن علل مستعد کننده مثل سنگ يا تنگي متمرکز باشد. در صورتي که علتي يافت نشود درمان، محافظه کارانه و مشتمل بر مصرف محرک‌هاي ترشح بزاق، مايع درماني و داروهاي ضد التهاب خواهد بود. در موارد شديد برداشتن غده اقدامي بي‌خطر و موثر خواهد بود و احتمال خشکي دهان هم اندک است.
سنگ بزاقي
بيماري سنگ بزاقي به علت ايجاد سنگ در مجاري بزاقي ايجاد مي‌شود. غده تحت فکي شايع‌ترين غده درگير است (90%-80% موارد) و تقريبا تمام موارد ديگر غده پاروتيد را درگير مي‌کنند. سنگ‌هاي بزاقي از رسوب نمک‌ها و پروتئين‌ها به ويژه کربنات کلسيم تشکيل مي‌شوند.
بيماران مبتلا به سنگ بزاقي معمولا دچار درد و تورم بعد از غذا خوردن مي‌شوند. اين بيماران ممکن است سابقه حملات عود کننده سيالادنيت حاد چرکي را داشته باشند. در معاينه لمس دو دستي در طول مسير مجراي غده ممکن است وجود سنگ را نشان بدهد. سونوگرافي و CT بدون ماده حاجب براي تشخيص سنگ واجد صحت هستند (شکل ۴). درمان اوليه مشتمل بر درمان هرگونه عفونت حاد و سپس خارج کردن سنگ با جراحي است (شکل ۵). رويکرد جراحي به محل واقع شدن سنگ بستگي دارد. سنگ‌هاي تحت فکي قابل لمس در قسمت قدامي کف دهان معمولا تحت بي‌حسي موضعي از داخل دهان قابل خارج کردن هستند. سنگ‌هاي تحت فکي نزديک ناف غده ممکن است نيازمند خارج کردن خود غده باشند. درمان سنگ‌هاي مجراي پاروتيد دشوارتر است و ممکن است نيازمند پاروتيدکتومي باشد. يک روش جايگزين براي جراحي باز، سيالاندوسکوپي است که در آن يک آندوسکوپ کوچک (6/1-8/0 ميلي‌متري) نيمه انعطاف‌پذير به داخل مجراي غده هدايت مي‌شود و امکان خارج کردن سنگ را فراهم مي‌آورد. مطالعات متعدد برتري اين روش را بر جراحي از نظر خارج کردن سنگ، برطرف کردن علايم، حفظ کردن غده و بي‌خطري نشان داده‌اند.
عفونت‌هاي ويروسي
اوريون
اوريون شايع‌ترين علت غيرچرکي سيالادنيت حاد است و 85% از موارد در کودکان زير 15 سال روي مي‌دهد. اين بيماري بسيار مسري است و از طريق ريزقطره‌هاي ترشحات بزاق، بيني و ادرار منتقل مي‌شود. پاروتيت خود را به صورت درد و ادم موضعي، گوش درد و تريسموس نشان مي‌دهد. بيشتر موارد دوطرفه هستند اگرچه بيماري معمولا از يک سمت شروع مي‌شود. تشخيص از طريق سرولوژي ويروس تاييد مي‌شود. درمان مشتمل بر اقدامات محافظه کارانه مثل مايع درماني، بهداشت دهاني و کنترل درد است. ادم معمولا ظرف چند هفته برطرف مي‌شود. واکسيناسيون که معمولا تا سن 6-4 سال کامل مي‌شود، در پيشگيري از اوريون 88% موثر است و ميزان بروز آن را تا 99% کاهش مي‌دهد.
بيماري ناشي از HIV
بيماري غدد بزاقي ناشي از HIV خود را به صورت بزرگي کيستي غدد بزاقي اصلي نشان مي‌دهد. اين کيست‌هاي لنفواپي‌تليال ممکن است تظاهر اوليه بيماري باشند يا در مراحل ديررس ظاهر شوند. اين بيماري خود را به صورت بزرگي تدريجي و بدون تندرنس يک يا چند غده بزاقي اصلي نشان مي‌دهد و غده پاروتيد شايع‌ترين محل درگيري است. بيمار ممکن است به دنبال افت کارکرد بزاقي دچار خشکي دهان شود و تظاهري شبيه به سندرم شوگرن داشته باشد. تصوير برداري معمولا کيست‌هاي داراي تراکم پايين و لنفادنوپاتي منتشر را نشان مي‌دهد. درمان مشتمل بر درمان ضد رترو ويروسي، بهداشت دهاني و محرک‌هاي ترشح بزاق است.
نئوپلاسم‌ها
خوش‌خيم
نئوپلاسم‌هاي خوش‌خيم غدد بزاقي معمولا به صورت توده‌هاي گردني يا پاروتيد بي‌علامت، بدون درد و با رشد آهسته تظاهر مي‌کنند (شکل ۶). شايع‌ترين نئوپلاسم‌هاي غدد بزاقي در کودکان همانژيوم، ناهنجاري‌هاي لنفاتيک، و آدنوم پلئومورف هستند. با اين حال بيش از 50% تومورهاي توپر غدد بزاقي در کودکان بدخيم هستند. در بزرگسالان، آدنوم پلئومورف شايع‌ترين نئوپلاسم غدد بزاقي است. تشخيص نيازمند بيوپسي با FNA و سونوگرافي، CT يا MRI است. در مورد برخي تومورها خصوصا آدنوم پلئومورف احتمال تبديل شدن به بدخيمي در طول زمان وجود دارد بنابراين، اين تومورهاي مقاوم به پرتودرماني معمولا به روش جراحي برداشته مي‌شوند. تومورهاي بزاقي معمولا بايد به صورت کامل خارج شوند تا ضمن تاييد تشخيص، ميزان موربيديته و مرگ‌ومير کاهش پيدا کند.
بدخيم
بدخيمي‌هاي غدد بزاقي نسبتا نادر هستند به طوري که در يک بررسي جمعيتي تنها 16% از تومورهاي غدد بزاقي بدخيم بوده‌اند. بيشتر نئوپلاسم‌هاي غده پاروتيد خوش‌خيم هستند (جدول ۳)، با اين حال احتمال بدخيم بودن تومورهاي غدد بزاقي تحت فکي، زير زباني و غدد بزاقي فرعي بيشتر است. افتراق يک نئوپلاسم بدخيم از خوش‌خيم از ابتدا ممکن است بدون انجام بيوپسي غيرممکن باشد. هر دو نوع نئوپلاسم معمولا به صورت يک توده بدون درد در غده ظاهر مي‌شوند. يافته‌هاي که به نفع بدخيمي در نظر گرفته مي‌شوند شامل درد، فلج صورت، چسبيدن توده به پوست يا بافت زيرين و لنفادنوپاتي گردني قابل لمس هستند (شکل ۷). بيماراني که دچار ضعف غير حاد عضلات صورت شده‌اند بايد به وسيله معاينه و تصوير برداري تحت ارزيابي قرار گيرند. در صورت يافتن توده، ارجاع فوري به متخصص گوش و حلق و بيني انديکاسيون دارد.
ارزيابي اوليه شامل تصويربرداري به کمک CT با ماده حاجب و/يا يا MRI و تشخيص بافتي به کمک FNA است. شايع‌ترين نوع بافت‌شناختي تومورهاي بدخيم غدد بزاقي شامل کارسينوم موکواپيدرموييد و کارسينوم آدنوييدسيستيک هستند. با شيوع کمتر کارسينوم سلول سنگفرشي صورت يا پوست سر مي‌تواند به صورت متاستاز به غدد پاروتيد تظاهر پيدا کند. بيشتر بدخيمي‌هاي غدد بزاقي به روش جراحي درمان مي‌شوند بنابراين ارجاع فوري در صورت مشکوک بودن به توده توصيه مي‌شود (جدول ۴).
