هشدار: این متن یک مقاله پزشکی برای مخاطب غیر عمومی است. اطلاعات پزشکی در اینترنت جایگزین تشخیص و درمان به وسیله پزشک نمی‌شود. خود تشخیصی و خوددرمانی به هیچ عنوان توصیه نمی‌گردد.

علل خرخر کردن

هر چرخه خواب انسان مشتمل بر 4 مرحله است (و هر خواب شبانه 4 یا 5 چرخه دارد) که هریک از این مراحل واجد ویژگیهای فیزیولوژیک اختصاصی خود است. با عمیقتر شدن خواب با گذشت هر مرحله، عضلات اسکلتی بدن شل تر و در نهایت فاقد تون میشوند در حالی که عضلات تنفسی و عضلات تنفسی و عضلات چشمی از این قاعده مستثنی هستند.
بافتهای نرم مسیرهای تنفسی و گوارشی فوقانی نیز تون عضلانی خود را از دست میدهند. خرخر یک صدای ارتعاشی نامطلوب است که حین خواب و به دنبال ارتعاش بافتهای شل شده به دنبال عبور جریان هوا از بافتهای نرم راههای هوایی فوقانی ایجاد میشود.
راه هوایی فوقانی میتواند به علت اختلالات تیغه بینی، شاخکهای تحتانی بینی، لوزه سوم، لوزه ها، زبان کوچک، کام نرم و قاعده زبان و در اغلب موارد ترکیبی از موارد فوق دچار انسداد شود (شکل 1). در موارد نادر مثل تومور، لارنگومالاسی یا نقایص حنجره انسداد میتواند در سطح حنجره ایجاد شود.

طیف اختلالات تنفسی حین خواب

طبقه بندی بین المللی اختلالات خواب که به وسیله آکادمی طب خواب آمریکا ارایه شده است برخی اختلالات خواب را طبقه بندی نموده است. در طبابت بالینی آزمون تشخیصی خط اول برای اختلالات خواب، پلی سومنوگرافی است.
خرخر تنها یکی از نشانه های اختلالات تنفسی حین خواب است و از جمله سایر موارد می توان به خواب آلودگی بیش از حد روزانه، بیقراری در خواب و آپنه شاهددار اشاره کرد.
شواهد قابل توجهی حاکی از ارتباط آپنه انسدادی خواب با مشکلات طبی خطیر از جمله پرفشاری خون، بیماری شریانهای کرونری، نارسایی قلب، آریتمی قلبی و سکته مغزی بوده‌اند. سایر موارد مشتمل بر اختلالات خلقی، کاهش میلی جنسی و اختلال شناختی همراه با تغییر در توجه، تمرکز، کارکرد اجرایی و هماهنگی حرکاتی ظریف هستند.
بنابراین رد کردن آپنه انسدادی خواب پیش از انجام مداخلات درمانی برای خرخر اولیه ضروری است، هرچند ممکن است هر دو اختلال نیازمند جراحی باشند.

شرح حال بیمار

بیشتر بیمارانی که به علت خرخر به مطب مراجعه میکنند برای سالها مبتلا به خرخر بوده اند. بسیاری از این بیماران به درخواست همبستر خود که مدتهای طولانی با این موضوع مشکل داشته است مراجعه میکنند.
علایم همراه در خرخر اولیه میتواند شامل تنفس دهانی، احتقان مزمن بینی و خشکی صبحگاهی دهان باشد. آپنه شاهددار، بیدار شدن مکرر حین خواب، بیقراری در خواب، خواب آلودگی روزانه، چرت زدنهای مکرر و اختلال حافظه میتوانند نشانه هایی از یک اختلال تنفسی حین خواب مهمتر مثل آپنه انسدادی خواب باشند.
مقیاس خواب آلودگی اپورث (ESS) ممکن است در کمّی کردن شدت خواب آلودگی روزانه کمک کننده باشد. برای سنجش از یک پرسشنامه کوتاه که در آن از بیمار خواسته میشود احتمال چرت زدن را در موقعیتهای مختلف با مقیاسی از نمره 0 تا 3 مشخص کند.

پرسشنامه STOP-BANG  از 8 پرسش با پاسخهای بله یا خیر تشکیل شده است.
•خرخر: آیا تا به حال به شما گفته شده که خرخر میکنید؟
•خستگی: آیا اغلب در طول روز احساس خستگی میکنید؟
•انسداد: آیا دچار وقفه تنفسی میشوید با کسی متوجه قطع تنفس شما هنگام خواب شده است؟
•فشار: آیا دچار پرفشاری خون هستید یا از داروهای کنترل کننده فشارخون استفاده کنید؟
•شاخص توده بدن (BMI): آیا BMI شما بیشتر از ۳۵ است؟
•سن: آیا 50 سال یا بیشتر سن دارید؟
•گردن: آیا دور گردن شما بیشتر از۴۳ سانتیمتر (برای مردان) یا ۴۰.۵ سانتیمتر (برای زنان) است؟
•جنسیت: آیا شما مرد هستید؟
-نمره 3 یا بالاتر از حساسیت 93٪ برای تشخیص آپنه انسدادی خواب نوع متوسط و 100٪ برای آپنه انسدادی خواب نوع شدید برخوردار است.

ارزیابی از نظر علل آناتومیک خرخر

یک معاینه فیزیکی کامل با تمرکز بر علل آناتومیک احتمالی خرخر ضروری است. انحراف تیغه بینی یا هیپرتروفی شاخک تحتانی همراه با احتقان مخاطی ممکن است با تنفسی دهانی مزمن ثانویه به انسداد بینی مرتبط باشد. بیماران دارای BMI بالاتر از ۳۵ و دور گردن بیشتر از ۴۳ سانتیمتر در مردان (۴۰.۵ سانتیمتر در زنان) در معرض خطر بیشتر ابتلا به آپنه انسدادی خواب هستند. معاینه غیر مستقیم با آینه یا آندوسکوپی انعطاف پذیر از طریق بینی ممکن است بافت لنفویید مسدود کننده یا باقی مانده آدنویید را خصوصا در بزرگسالان جوان نشان دهد. آندوسکوپی از طریق بینی همچنین میتواند کلاپس دینامیک کام و دیواره‌های جانبی اوروفارنکس یا برجستگی قاعده زبان با باریک کردن مسیر اوروفارنکس را نشان بدهد.

بررسی های حین خواب

یک ارزیابی تشخیصی کامل باید در صورت رد نشدن آپنه انسدادی خواب به وسیله شرح حال و معاینه فیزیکی مشتمل بر بررسیهای حین خواب هم بود. بررسیهای حین خواب شامل پلی سومنوگرافی در آزمایشگاه خواب یا یک آزمون خواب در خانه است. این بررسیها امکان ارزیابی بیشتر شدت اختلالات تنفسی حین خواب و افتراق خرخر اولیه از آپنه انسدادی خواب را فراهم میآورند. این موضوع خصوصا در مواردی که مداخله جراحی انتخابی برنامه ریزی شده است اهمیت دارد. میتوان از بررسیهای حین خواب برای ارزیابی سایر اختلالات خواب نیز استفاده کرد.
آپنه زمانی انسدادی در نظر گرفته میشود که پلی سومنوگرافی وجود دورههای فقدان جریان هوای دهان یا بینی را با وجود ادامه تلاش تنفسی دمی که نشانه آن فعالیت عضلانی شکم یا قفسه سینه است نشان بدهد. هیپوپنه به صورت کاهش جریان هوا به میزان 30٪ یا بیشتر که دست کم به مدت 10 ثانیه ادامه پیدا کند و با کاهش 4٪ یا بیشتر در اشباع اکسیژن همراه باشد تعریف میشود. تعداد ترکیبی دفعات آپنه و هیپوپنه در هر ساعت که شاخص آپنه- هیپوپنه نامیده میشود از نظر بالینی برای کمی کردن شدت اختلالات تنفسی حین خواب کاربرد دارد.
خرخر اولیه زمانی تشخیص داده میشود که شاخص آپنه- هیپوپنه معادل 5 یا کمتر باشد. آپنه انسدادی خواب براساس شاخص آپنه- هیپوپنه به صورت ذیل طبقه بندی میشود: خفیف، بیشتر از 5 و کمتر از 15؛ متوسط، بین 30-15 و شدید، بیشتر از 30

نقش محدود تصویر برداری

رادیوگرافی سفالومتریک (رادیوگرافی ساده راه هوایی) ارزش محدودی در ارزیابی خرخر اولیه دارد و انجام آن توصیه نمیشود. تصویربرداری بیشترین کاربرد را در ارزیابی اختلالات استخوانی صورت و جمجمه دارد. تصاویر لترال راه هوایی میتوانند در تشخیص هیپرتروفی آدنویید در کودکان کمک کننده باشند. با این حال نازوفارنگوسکوپی انعطاف پذیر میتواند این اطلاعات را از طریق مشاهده مستقیم و بدون نیاز به مواجهه با پرتوتابی به دست دهد.
CT اسکن و MRI به ندرت در ارزیابی خرخر کاربرد دارند زیرا راهنمایی اندکی درباره مداخله درمانی ارایه میدهند، گران هستند و در مورد CT اسکن بیمار را در معرض مواجهه غیر ضروری با پرتوتاپی قرار میدهند. تصویربرداری در صورتی که مداخله جراحی برای انسداد درگیرکننده استخوانهای فک و صورت برنامه‌ریزی شده است نقش دارد.

درمانهای غیر جراحی

هدف اصلی درمان خرخر حذف یا کاهش صدای ناشی از آن است.
اگرچه تا به امروز هیچ مطالعه ای درباره کارآمدی درمانهای غیر جراحی صورت نپذیرفته است، درمانهای متعددی بر علل زمینهای خرخر با هدف کاهش آن متمرکز شدهاند.
-استروییدهای موضعی بینی: این داروها باعث کاهش التهاب مخاط بینی در رینیتهای آلرژیک و غیر آلرژیک میشوند و بنابراین باز بودن راه هوایی بینی را افزایش میدهند. این داروها میتوانند باعث کاهش خرخر در تعداد اندک از بیماران شوند. برای تداوم کارآمدی این داروها اغلب مصرف طولانی مدت آنها لازم است.
-ابزارها: غیر از فشار مثبت مداوم راه هوایی (CPAP) در حال حاضر تنها ابزار غیر جراحی موجود مورد تایید اداره نظارت بر غذا و داروی ایالات متحده (FDA) یک ابزار دندانی دهانی است که براساس وضعیت دندانهای بیمار تنظیم میشود و هدف آن برطرف کردن انسداد راه هوایی فوقانی ناشی از بافتهای نرم حفره دهان است.
در این روش فک تحتانی به جلو کشیده میشود و زبان و بافتهای نرم متصل به آن را به جلو میکشاند. ابزارهای دهانی تنظیم شونده برای هر فرد گزینه موثری برای آپنه خواب خفیف تا متوسط و خرخر همراه با آن هستند و اثربخشی بیشتری در مقایسه با ابزارهای ترموپلاستیک تهیه شده به روش Boil-and-bite دارند. از این ابزارها میتوان به راحتی در بیماران مبتلا به خرخر اولیه استفاده کرد.
-درمانهای غیر نسخه ای: مثل چسبهای بینی و بالشهای وضعیت دهنده سر فاقد کارآمدی اثبات شده برای درمان خرخر هستند.
-کاهش وزن: باید بیماران تشویق کرد در صورت ابتلا به اضافه وزن به برنامه های کنترل وزن ملحق شوند.
-خوابیدن به پهلو به جای خوابیدن به پشت: تغییر وضعیت خوابیدن ممکن است در بیمارانی که دچار علایم وضعیتی هستند کمک کننده باشد. خرخر اغلب در وضعیت خوابیده به پشت بدتر است زیرا تاثیر جاذبه بر کام و زبان باعث باریک شدن راه هوایی میشود. «درمان وضعیتی» مشتمل بر استفاده از ابزارهایی است که بیمار را مجبور میکنند در وضعیت خوابیده به پهلو قرار گیرد تا با تاثیرات ناشی از جاذبه مقابله کند.
-قطع مصرف الکل: الکل تاثیر شل کننده بر عضلات مسیر تنفسی فوقانی دارد و بنابراین خودداری از مصرف الکل میتواند باعث کاهش خرخر شود.

اندیکاسیونهای جراحی

جراحی میتواند باعث کاهش شدت صدای خرخر شود و بنابراین به همبستر بیمار کمک کند.
ارزیابی راه هوایی فوقانی بسته به اینکه بیمار دچار انسداد بینی، هیپرتروفی آدنویید یا حرکات کام باشد، می تواند درمان مناسب را مشخص کند. بررسیهای حین خواب در صورتی که پیشتر انجام نشده باشند باید قبل از انجام جراحی به منظور رد کردن آپنه انسدادی خواب انجام شوند.
بسیاری از بیماران پس از آنکه انواع درمانهای  غیر تهاجمی ناموثر یا غیر قابل تحمل را تجربه میکنند خواهان انجام جراحی میشوند. در صورت غیر موفق بودن درمانهای طبی خرخر باید مشاوره بین جراح و بیمار درباره منابع، خطرات وروشهای جایگزین جراحی انجام شود.

اقدامات جراحی

سپتوپلاستی

سپتوپلاستی که به معنی صاف کردن تیغه بینی به منظور بهبود راه هوایی بینی است یک اقدام سرپایی به شمار میرود. اگرچه انحراف سپتوم به تنهایی اغلب تنها علت ایجاد خرخر نیست اما بیشتر متخصصان گوش و حلق و بینی معتقدند اصلاح سپتوم باید قبل یا همزمان با هرگونه جراحی کام برای اختلالات تنفسی حین خواب انجام گیرد.
گرفتگی بینی اغلب ناشی از انحراف در قسمتهای استخوانی یا غضروفی تیغه بینی، بزرگی شاخکهای بینی یا خارهای استخوانی است. انحراف تیغه بینی میتواند یک اختلال نموّی یا ناشی از تروما به بینی باشد.
عوارض عمل جراحی سپتوپلاستی نادر هستند اما میتوان از جمله آنها به سوراخ شدن تیغه بینی، ایجاد باندهای اسکار، هماتوم تیغه بینی، اپیستاکسی و عفونت اشاره کرد.

تخریب شاخکهای تحتانی به کمک رادیوفرکوئنسی

هیپرتروفی شاخکهای تحتانی شایعترین علت انسداد بینی است و در مرتبه بعد از آن دفورمیتی ساختاری راه هوایی بینی به علت انحراف تیغه بینی قرار دارد. بسیاری از بیماران از احتقان دائمی یا دوره‌ای بینی و تنفس دهانی مزمن شکایت دارند. علل احتقان یا بزرگی شاخکهای بینی شامل رینیت آلرژیک، عفونتهای تنفسی فوقانی و رینیت مزمن هستند. در بیشتر موارد هیپرتروفی شاخک بینی در منطقه زیر مخاط رخ میدهد.
در روش تخریب با رادیوفرکوئنسی، از انرژی رادیوفرکوئنسی برای ایجاد گرما تا تقریبا 85  درجه سانتی گراد استفاده میشود تا ضایعات انعقادی کنترل شده ظریفی ایجاد شود. این ضایعات به طور طبیعی در مدت 8-3 هفته جذب میشوند و با تحریک ایجاد فیبروز موجب کاهش حجم اضافی بافت و بنابراین باز شدن راه هوایی میگردند. میتوان برای رسیدن به نتایج بهینه این اقدام را چندین مرتبه تکرار کرد. همچنین میتوان از تخریب با رادیو فرکوئنسی برای کاهش انسداد آناتومیک در سایر نواحی راه هوایی مثل کام نرم و قاعده زبان کمک گرفت. تخریب زیر مخاطی شاخک تحتانی به کمک رادیوفرکوئنسی یک اقدام ساده است که میتوان در مطب آن را به انجام رساند. اغلب این روش همراه با سپتوپلاستی مورد استفاده قرار میگیرد تا باز بودن راه هوایی به میزان بهینه برسد.
ادم خفیف تا متوسط همراه با انسداد بعدی بینی و تولید موکوس غلیظ در هفته اول پس از جراحی مورد انتظار است. احتمال خونریزی پس از عمل و عفونت اندک است. در صورت انجام همزمان این عمل با سپتوپلاستی خطر کمی برای ایجاد بافت اسکار یا چسبندگی بین شاخک تحتانی و تیغه بینی وجود دارد.

تخریب کام با کمک رادیوفرکوئنسی

کام نرم شایعترین منشا آناتومیک خرخر است و میتوان از تخریب با رادیوفرکوئنسی در این ناحیه نیز استفاده کرد. مانند تخریب سایر نواحی با رادیوفرکوئنسی، نکروز انعقادی منجر به فیبروز میشود و با افزایش سفتی، بافت نرم در نهایت جمع میشود و بنابراین خاصیت ارتجاع و ارتعاش بافتی کاهش مییابد.
نشان داده شده است که جراحی بینی همراه با تخریب کام یا قاعده زبان به کمک رادیوفرکوئنسی باعث بهبود کامل خرخر (براساس اظهار نظر همبستر بیمار) در 42٪ موارد و بهبود آن در 52٪ موارد شده و با عوارض اندکی همراه بوده است. به علاوه احتمال بهبود خرخر در بیمارانی که بیش از یک مرتبه تخریب با رادیوفرکوئنسی داشته‌اند بیش از دو برابر بوده است.
یک مرور نظام مند درباره تخریب کام به کمک رادیوفرکوئنسی برای درمان خرخر نشان داده است که این روش اقدامی بی‌خطر با میزان عوارض اندک است و باعث کاهش خرخر در پیگیریهای کوتاه مدت میشود. پژوهشگران در این بررسی 30 مطالعه را لحاظ کرده بودند؛ 2 کارآزمایی شاهددار تصادفی شده، 4 کارآزمایی شاهددار بالینی و 24 مطالعه آینده نگر بدون شاهد. تنها کارآزمایی شاهددار تصادفی شده با شاهد دارونما حاکی از برتری تخریب کام با رادیوفرکوئنسی بر دارونما بوده است. دوره پیگیری در این مطالعات از 6 هفته تا 26 ماه متغیر بوده اند. با این حال در دوره پیگیری متوسط 2/13 ماه میزان عود تا حد 50٪ بوده است.
از این رو بیشتر اطلاعات این مرور نظام‌مند حاصل مطالعات مشاهده‌ای با دوره پیگیری کوتاه بوده‌اند. با این حال در یک مطالعه دیگر پژوهشگران نتایج پیگیری 5 ساله تخریب کام به کمک رادیوفرکوئنسی را ارایه داده اند که حاکی از کاهش تداوم یافته و رضایتبخش خرخر بوده است.

اسنورپلاستی تزریقی

روشهای جایگزین مختلفی برای کاهش لرزش کام که منجر به خرخر میشود مورد استفاده قرار گرفته اند.
اسنورپلاستی تزریقی اولین بار در سال 2001 توصیف شد. در این روش سدیم تترادسیل سولفات که یک داروی اسکلروتراپی است به منظور ایجاد اسکار و حذف خرخر ناشی از کام نرم به صورت مستقیم به لایه زیر مخاطی کام نرم تزریق می‌گردد.
در یک مطالعه همگروهی روی 35 بیمار میزان موفقیت غیر عینی (Subjective) تا مدت 19 ماه معادل 75٪ (13 بیمار) بوده است. در یک مطالعه همگروهی دیگر بر روی 17 بیمار، پلی سومنوگرافی در خانه همراه با ضبط صدا قبل و بعد از درمان در بیمارانی که تحت اسنورپلاستی تزریقی قرار گرفته اند انجام شده است. از این میان 12 بیمار (17٪) کاهش معنی داری در نسبت خرخر، بلندی صدا و فرکانس لرزش کام داشته اند. میزان موفقیت و میزان عود خرخر در بلند مدت در روش اسنورپلاستی تزریقی شبیه به مقادیر گزارش شده برای سایر روشهای درمانی مرسوم بوده است.

ایمپلنتهای ستونی

ایمپلنتهای ستونی در سال 2002 برای درمان خرخر و در سال 2004 برای درمان موارد خفیف تا متوسط آپنه انسدادی خواب مورد تایید FDA قرار گرفتند.
این ایمپلنتها از مواد پلی استری به هم تنیده ای ساخته شده اند که با افزایش سفتی کام نرم باعث کاهش ارتعاش آن میشوند. ایمپلنت باعث ایجاد یک پاسخ التهابی مزمن میشود که به نظر میرسد ایجاد یک کپسول فیبروز را به دنبال دارد و بدین ترتیب موجب سفت شدن کام میشود. در مجموع 3 عدد ایمپلنت به صورت موازی در موقعیت مجاور خط وسط در کام نرم کاشته میشوند. این عمل به صورت سرپایی در مطب انجام میشود.
منافع کوتاه مدت ایمپلنتهای ستونی به خوبی مستند شده اند. یک فرا-بررسی روی 7 مطالعه مورد- شاهدی مشتمل بر 174 بیمار نشان داده است که ایمپلنتهای ستونی باعث کاهش بلندی صدای خرخر به میزان 59٪ میشوند. اشکال اصلی ایمپلنتهای ستونی میزان بالای خارج شدن آنها از بافت است که تا 3/9٪ گزارش شده است. در حالی که بهبود معنی دار بالینی تا 1 سال بعد از کارگزاری نشان داده شده است، یک مطالعه طولی اخیر بیانگر تضعیف نتایج بالینی از نظر نمره خرخر تا 4 سال پس از کارگذاری بوده است.

یوولوپالاتوپلاستی به کمک لیزر

یوولوپالاتوپلاستی به کمک لیزر یک عمل چند مرحله ای قابل انجام در مطب است که مشتمل بر برداشتن بافت مخاطی اضافی زبان کوچک و ایجاد شکافهای عمودی در کام برای پهن کردن راه هوایی خلف کامی به منظور درمان خرخر و نوع خفیف آپنه انسدادی خواب است. این روش درمانی معمولا نیازمند 3 جلسه درمان است. هدف از این درمان شبیه سازی نمای کام پس از جراحی یوولوپالاتو فارنگوپلاستی است که برای درمان آپنه انسدادی خواب مورد استفاده قرار میگیرد و بنابر گزارشها پیامدهای جراحی مشابهی در بیماران درست انتخاب شده داشته است.
یک مطالعه گذشته نگر بر روی 59 بیمار مبتلا به خرخر عادتی که تحت عمل جراحی یوولوپالاتوپلاستی به کمک لیزر قرار گرفته بودند نشان داده است که تعداد قابل توجهی از بیماران از این روش درمانی سود میبرند. در طول مدت پیگیری 6 ماه تا 5 سال (متوسط 40 ماه) 5/91٪ از بیماران مبتلا به خرخر عادتی براساس پرسشنامه پس از عمل بهبود کوتاه مدت معنی داری داشتند و 7/97٪ از بیماران بهبود غیر عینی بلند مدت را ذکر کردند.
متاسفانه بیشتر مطالعات حجم کوچکی داشته اند و بنابراین درباره کارآمدی یوولوپالاتوپلاستی به کمک لیزر خصوصا در بیماران مبتلا به آپنه انسدادی خواب اختلاف نظر وجود دارد. مهمترین عارضه در طی فرآیند بهبودی درد است که ممکن است مانع کامل کردن کل دوره درمان به وسیله بیمار شود.